최근 여성 성기능 장애의 원인은 혈관 질환에 동반되는 음핵 및 질 혈류의 감소, 외성기
  감각 신경계 혹은 자율신경계 이상, 남성 호르몬 결핍, 다른 질환의 치료를 위한 약제의
  부작용, 등의 기질적인 원인이 많이 드러나고 있다. 그러나 아직 이러한 기질적 원인을
  임상적으로 확진할 수 있는 진단기기의 발달이 미미하여 기존의 진단기기를 새롭게
  적용하는 등, 현재 활발히 발전하고 있는 단계이므로 이러한 검사법들에 대한 정상군의
  결과가 아직 확립되지 않아 논란이 되기도 한다. 따라서 아직 현재로는 여성 성기능
  장애에 대한 진단과 원인의 규명은 환자의 문진과 이학적 검사에 많이 의존되는 경향이 있다.
  현재 이용되고 있는 진단 및 기질적 원인의 평가 과정은 다음의 6 단계로 대별할 수 있다.

  병력 및 정신과적 문진
  여성 성기능 장애 설문 조사
  이학적 검사
  외성기 혈류 측정
  외성기 감각 측정
  실험실 검사

언급한 바와 같이 여성 성기능 장애는 병력 의존도가 높아 세세한 병력 청취를 요한다.
문진에는 성력(sexual history), 의료 병력(medical history), 정신사회력(psychosocial history)의 영역이 포함된다.


성적 병력에는 환자가 호소하는 성기능 장애에 대한 상세 문진, 환자의 성생활 전반과
성상대의 병력들을 확인한다.
성기능 장애의 발발 시기, 기간, 지속성 여부
성욕, 성각성, 극치감에 관한 과거와 현재의 변화
성행위중 통증 (위치, 정도, 상황에 따른 통증의 차이)
성행위의 빈도, 성행위의 패턴, 성행위의 유도
만족스러운 성행위를 마지막으로 한 시기
성기능 장애로 인한 환자의 성적 스트레스 정도
남편의 성기능 상태
부부간의 일반적인 관계 - 신뢰감, 대화 상태, 서로간의 배려 정도
잘못된 성지식이나 비효과적인 성적 기교의 유무
성행위시 여성의 성역할


이 영역에는 남성과 달리 문진 중 많은 비중을 차지한다.

남성과 달리 여성의 성기는 에스트로젠에 매우 의존적이므로 호르몬 결핍에 의한 변화를
확인할 수 있는 좋은 지표가 되는 병력 영역이다. 아래와 같은 부분이 병력에 포함된다.
생리에 관한 병력 - 초경 시기, 생리 주기, LMP, 폐경기 유무
임신, 출산에 관한 병력 - 임신 횟수, 출산 횟수, 유산, 불임 유뮤, 피임제 복용 유무,
여성호르몬 투여 유뮤,
부인과 및 비뇨기과적 상태 - 난소, 난관, 자궁, 자궁경부, 질, 음핵, 질 전정 및 요로계의
병리적인 상태
요실금 - 성 행위중 요실금이 25 - 30%로 보고되는데 이들의 40-50%가 자신의 매력이
요실금으로 저하된다고 생각하고 있다. 이렇게 poor self-esteem을 보이는 많은 여성에서
성상대자에 대한 자신감의 감소로 성적 흥미가 감소하게 되며 성적 접촉을 회피하려하며
성행위 중에도 요실금에 대한 두려움으로 적절한 성 각성을 얻지 못한다.

최근에 내.외성기 혈관 부전이 여성 성기능 장애의 기질적 원인으로 인정됨에 따라 혈관
질환들이 여성 성기능 장애의 원인이 될 수 있다. 예를 들어 울혈성 심부전, 고혈압,
고지질혈증, 당뇨, 흡연, 등이 해당되며 특히 고혈압이 있는 환자에서 성각성이 유의하게
감소하였다는 보고가 있다.

남성 성기능 장애를 유발하는 약제들이 대부분 여기에 포함된다.
항고혈압제
항우울제 - SSRI를 복용하는 여성의 약 60%에서 극치감 도달이 늦어진다고 보고하였다.
안정제 - 성욕구와 성각성을 감소시킨다.
neuroleptics - 감성 둔화를 유발하여 성각성 장애 및 극치감 도달 장애를 초래한다.
항정간제
항궤양제 - H2 수용체 억제제를 복용하였을 때 고프롤락틴혈증이 야기될 수 있다.
항암제 - 유방암에 이용되는 tamoxifen은 항여성호르몬 효과가 있어 성각성 장애를
유발할 수 있다.
경구용 피임 약제 - 에스트로젠이 증가하게 되면 SHBG(sex hormon binding globulin)
가 증가하여 free testosterone을 감소시키게 되고 그 결과 성반응에 전반적인 감쇠를
가져온다. 그러나 많은 여성에서는 피임약 복용으로 성반응이 증가된다는 경우가 많은데
이것은 임신에 대한 공포심으로부터 해방된다는 심리적 상승작용에 의한 것으로 생각된다

골반강 내 수술 - 성기능과 연관된 신경이나 혈관에 손상이 가해져 유발될 수 있다.
자궁절제술 - 자궁전적출술을 포함하는 일반적인 자궁절제술이 골반신경의 미세 분지와
질의 주된 혈행인 자궁동맥의 질분지를 손상시켜 혈관성, 신경인성 성기능 장애를 유발할
수 있다. Munarriz는 자궁적출술을 받은 군에서 냉, 온감의 감각 인지가 감소되었다고
보고하여 신경 손상의 가능성을 제시하였다.
급성 골반 손상 - 골반골 골절과 같이 혈관 혹은 신경에 직접적인 손상을 가하여 혈관
부전이 초래된다.
만성 회음부 손상 - 자전거를 지속적으로 장시간 타거나, paragliding과 같이 회음부에
반복적이거나 지속적인 충격을 가하는 환경에서 야기될 수 있다.

유방암 및 자궁암 - 과거에 진단을 받았던 환자에게서 에스트로젠 혹은 테스토스테론
투여 요법이 필요할 경우, 이들 성호르몬으로 암이 재발, 혹은 악화될 수 있으므로 면밀한
추적 관찰이 필요하고 재발의 가능성에 대하여 환자에게 고지하여야 한다.
내분비 질환 갑상선 기능 저하증이 성기능 장애를 유발할 수 있다.
자궁 내막염- 호르몬 보충요법을 할 경우에 악화될 수 있다.


남성들에 비하여 여성들의 성적 만족도는 감성에 많이 연관되어 있으므로 정신사회력이
매우 중요하다. 과거에는 이 부분이 과다하게 인정되어 성기능 장애를 가진 여성의 대부분이
심인성 성기능 장애로 여겨졌었기 때문에 기질적 원인에 대한 기초 연구나 치료 개발이
늦어진 경향이 있었다.
먼저 정신사회력에 관계해서 여성에게서 성적 욕구를 증가시키는 매개체 역할을 하는
것으로는 성 상대자와의 친밀감, 여성이 지닌 성지식의 정도, 성에 관련된 과거의 경험,
일어날 성행위에 대한 예견, 성생활과 관련된 문화적, 종교적인 배경, 그리고 사별, 이혼
혹은 독신 등 결혼의 상태에 따른 성 상대자의 유무에 따라 신체적 질환이 없다 하더라도
개인별 성반응의 정도와 장애를 호소하는 정도에는 많은 차이가 있다. 따라서, 성기능
장애를 호소하는 여성에게 이러한 요소들을 염두에 두고 다음과 같은 부분에 대한 문진이
필요하다.
부부간의 일반적 관계 - 부부간 신뢰감 상실,
성에 연관된 정신적 충격 - 유소아기의 성에 대한 나쁜 기억, 강압적 성행위, 성추행
성과 관련된 우울증, 불안, 혹은 공포
문화적, 종교적 배경에 의한 성에 대한 억압
결혼 상태 - 사별, 이혼, 별거, 독신, 동거, 등
수행 불안 - 완벽한 성행위를 하려는 강박관념이 성각성을 저해한다.
지나친 감성의 소유자 - 상대에게 극치감으로 인한 자제력 상실을 보이지 않으려 하는
과정에서 극치감 도달이 어려워진다.
자살 시도 의 여부


Rosen 의 여성 성기능 지수는 19 문항으로 이루어져 있으며 성욕구/주관적 성각성, 신체적
성각성(질 분비물), 극치감, 동통 및 만족감의 5가지 요소로 구성되어 점수를 평가하게
되어 있다. 그러나 신체적 변화를 고려한 문항도 있으나 설문이 성 반응에 대한 주관적인
생각을 묻는 것이어서 설문의 결과와 객관적 신체 지표와는 거리가 있는 것이 한계로 지적
되고 있다. 그 외 성기능 장애의 정신적 원인 파악을 위해 정신과적 심리 측정 도구를 이용
할 수 있다. 성 동통 장애에 MMPI-2의 유용하다는 주장 있다.

이학적 검사는 일반적으로 시행하고 있는 것과 유사하나 성 관련 동통을 조사하는데 많은
도움이 되므로 동통성 성기능 장애를 호소하는 여성은 보다 세밀하게 검사할 필요가 있다.
외성기에서는 Table 7에 기재된 항목대로 이상이 없는지 확인한다. 외성기 동통을 호소할
경우 면봉으로 동통이 국소적인지 만연된 부위인지 확인을 한다. 국소적일 경우 외과적인
처치가 도움이 될 수 있으나 만연된 경우는 약제 도포나 전신 투여가 일반적이다. 내성기는
손가락으로 촉지하거나 양수촉진법으로 이학적 검사를 시행한다. 관찰 대상은 요도 주위,
방광경부, 질, 자궁경부, 자궁, 등이다. Table 3에 기재된 항목대로 확인한다.

성각성 반응은 외성기의 혈액 충만이 충분하여야 일어날 수 있는 반응이므로 외성기 혈류
검사는 여성 성기능 장애 중 성기능 장애의 객관적 지표로 관찰되는 항목이다. 특히 폐경기
환자는 필수적으로 시행한다. 외성기 혈류에 대한 객관적이고 재현성이 양호한 검사를
개발하기 위해 많은 노력이 기울여졌으나 아직 이렇다 할 검사법은 없다. 지금까지 이용되
었던 검사법으로는 음순의 온도 변화, 질 내 체온 변화 측정, 질 내 산도 변화 측정, 질벽
산소 분압 측정, 음핵 해면체 혈류 측정, 음경해면체 내압 측정, 등이 초기에 이용되었으나
외성기 혈류 변화에 대한 간접지표를 제시할 뿐이어서 임상적 가치를 인정하기 어려웠다.
그 후 임상적 목적으로 xenon 유출검사(wash-out test)(68), vaginal photoplethysmography, laser Doppler flowmetry, duplex Doppler ultrasonography, laser oximetry, 등이 개발,
이용되고 있다. 그 중 duplex Dopper ultrasonography가 가장 용이하게 사용될 수 있는데
음핵 해면체 동맥과 소음순에서 혈류의 PSV(peak systolic velocity)와 EDV(end diastolic velocity)에 대해 조사하여 성기능 장애 환자군에서 정상군에 비하여 유의한 혈류 감소를
관찰한 바 있다. 그러나 아직 정상범위에 대한 제한된 자료뿐이고 질의 혈류량 측정이
되지 않는다는 점에서 한계가 있다.
질의 혈류량 측정에는 vaginal photoplethysmography가 이용되어 왔는데 음핵이나 음순의
혈류량은 측정하지 못하는 단점이 있다. 최근에 자기공명 영상으로 특정지역의 혈액의
부피를 측정하여 성각성 장애를 평가한 초기 보고도 있다.

여성은 자연 분만에 의해 골반 구조물의 손상이 많고 남성에 비해 골반 수술이 많아 혈관 및
신경의 손상 비율이 비교적 높고, 따라서 신경인성 성기능 장애의 빈도가 높을 것으로
예측되었다. 따라서 감각 신경 손상에 따른 외성기의 감각에 대한 양적 측정
(quantitative sensory testing)은 신경인성 여성 성기능 장애를 진단하는데 의미가 있다.
현재 감각 측정은 질벽과 음핵 귀두부에서 진동과 냉온감을 이용하여 측정하고 있다.
진동 감각은 large myelinated A fiber를 통해 전달되고 온감은 unmyelinated C fiber,
냉감은 small myelinated A delta fiber를 통해 전달된다. Grunwald 는 감각 측정 중 특히
진동 감각 측정이 다발성 경화증의 진단에 75%의민감도와 특이도를 보였다고 하여 신경인성
성기능 장애 진단의 가치를 주장하였다. McCallum 등은 출산, 만성 회음부 손상, 등 뚜렷한
원인이 없는 말초 신경 이상을 진단하는데 외성기 감각 검사가 도움이 된다고 하였다. 여성
성기능 장애를 호소하는 환자에서 냉,온감을 측정한 결과 음핵에서 냉,온감의 인지와 질에서의
냉,온감 인지가 정상군과 환자군 간에서 유의한 차이를 보였다고 하였다.
Sensory Analyzer System (Medoc, Israel)이 상업적으로 판매되고 있다. Medoc에서
87명의 정상인에 대한 자료를 제시하고 있으나 아직 정상군의 정상 감각 범위가 명확하게
밝혀지지 않은 상태이므로 그 이용 가치는 제한적이라고 하겠다.

성기능 장애를 호소하는 여성에서 성인성 만성 소모성 질환을 발견할 수 있는 검사들과
성호르몬의 혈중 농도에 대한 검사들이 여기에 속한다.


여성 성기는 여성호르몬에 대단히 의존적이므로 성기능 장애를 호소하는 여성에서 외성기의
위축이 있거나 질 건조증을 호소한다면 여성 호르몬의 혈중 농도를 확인하도록 한다.
외과적 난소 절제에 의한 폐경기라면 환자가 인식하고 있겠지만 폐경기 전의 환자나 환자가
느끼지 못하는 다른 호르몬성 질환이 있을 수 있으므로 외성기의 이학적 검사상 여성성기의
기능적, 구조적 상태가 정상적으로 유지되지 못하고 있다면 생리가 있다 하더라도 여성
호르몬 치가 비정상적일 수 있다.

남성 호르몬은 여성에서 성적 욕구를 유발하기 위해 필수적인 호르몬으로 인정되고 있다.
Guay 는 성욕 저하를 호소하는, 폐경기 전 여성의 67%에서 혈 중 testostoerne이 낮았다고
하였다. 저자의 동물 실험 결과에서도 testosterone, DHT, DHEA, delta 5-androstenediol,
등 모든 계열의 남성호르몬이 질 평활근의 이완 반응을 현저히 증강시키는 사실이 관찰되어,
남성호르몬이 성각성 반응에 중요한 역할을 할 것으로 인정된다. 남성 호르몬 결핍으로
극치감이 소실되거나 도달에 어려움을 초래할 수도 있다는 보고도 있다.
또한 조직의 감각 신경의 수용체의 기능적 유지에도 남성호르몬이 필요하다는 보고와 함께
남성호르몬 투여로 외성기 감각이 개선 되었다는 보고가 있어 남성호르몬은 질의 비혈관성
평활근의 조절과 함께 신경의 기능적, 구조적 유지에 필요한 것으로 생각된다. 남성호르몬의
혈중 농도는 생리주기 중 배란기에 가장 높고 생리 전후에 가장 낮으므로 배란기 전후에
검체를 채취하는 것이 적절하다. 측정 대상은 총 testosterone, 유리 testostoerne, DHEA,
DHEA-S, androstenediol을 측정한다. Guay 도 성기능 장애를 호소하는 여성에서 혈중
DHEA-S나 총 testosterone이 정상 여성의 평균치보다 낮다고 보고하였다. 그러나 현재
여성에서 정확한 혈중 남성호르몬에 대한 정상 범위가 아직 정립되어 있지 않다는 시각이
있다. 각 검사기기 생산 업체에서 제공하는 정상범위는, 남성 호르몬 결핍성 여성 성기능
장애자를 제외하지 못한 모집단에서의 정상 범위이므로 그대로 적용하기는 문제가 있다.
그 이유는 설문조사로는 43%의 여성이 성기능 장애가 있는 것으로 생각되지만 그런 여성의
10% 이하에서 스스로 성기능 장애가 있다고 여기고 있다. 따라서 30%가 넘는, 비정상일
수 있는 여성들이 정상 모집단에 포함됨으로써 testosterone의 정상 범위 하한선을 하향
조정하게 된다. 따라서 검사한 여성의 testosterone 치가 정상의 하한선에 근접한 경우는
정상유무를 판단하기가 쉽지 않다.
Goldstein은 현재 각 검사법에서 제시되고 있는 정상 범위의 상위 2/3만을 정상 범위로
인정하고 있다. 혈중 testosterone 정상 범위의 하위 1/3인 환자들에게는 남성호르몬 결핍성
성기능 장애로 인정하여 남성호르몬을 보충하고 있으며 그 환자들에게서 만족스럽게 성욕이
증가한 결과를 얻었다. FSFI와 문진에 따라 선택된 정상 여성에서의 남성 호르몬 계열의
정상 범위에 대한 자료 축적이 진행되고 있어 곧 남성 호르몬 결핍성 증후군에 대한 진단
기준을 마련할 수 있을 것으로 기대된다.

갑상선 질환이 성기능 장애를 유발할 수 있으므로 T3, T4, TSH도 측정한다. 부신질환이
성호르몬의 변화를 초래할 수 있으므로 적응이 되면 ACTH, cortisol, 등을 측정한다.
성호르몬 결합 글로불린도 유리 testosterone의 농도에 영향을 미치므로 측정해 볼 수 있다.


혈관 질환을 진단하기 위해 혈 중 콜레스테롤, LDL, HDL, 심전도, 초음파심장조영술 등을
할 수 있다. 요로계 질환을 파악하기 위해 일반 요검사 및 요 배양 검사를 시행한다.
그 외 만성 소모성 질환을 진단하기 위하여 일반 혈액검사, 신기능 검사, 간기능 검사, 공복시
혈당 검사, 등을 시행한다. 질염이나 자궁 경부염의 진단을 위한 세포 도말 검사를 시행한다.